〖壹〗 、现病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉 ，按症状出现的先后 ，详细记录从起病到就诊时疾病的发生 、发展及其变化的经过和诊疗情况 。其内容主要包括：『1』、起病时间 、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况） 。『2』 、主要症状（或体征）出现的时间、部位 、性质 、程度及其演变过程。
〖贰〗、书写主诉现病史是医疗记录中的重要环节 ，它帮助医生了解患者的疾病情况、发展过程和当前状态 。在书写主诉时 ，应简洁明了地描述患者就诊的主要原因，即患者自觉最痛苦的症状或体征及其持续时间 。例如 ，间断胸痛半年 ，加重伴气短2周。
〖叁〗 、现病史在住院病历中占据重要部分，它详细记录了病人的病情演变过程 。首先，从一般项目开始 ，包括姓名 、性别、年龄 、婚姻状况 、出生地、民族 、职业 、住址等基本信息 。接着 ，主诉部分概述病人当前的主要健康问题。
〖肆〗、症状描述：主诉：详细描述自觉最主要的痛苦症状和发生时间，这是治病的主要借鉴。主症特点：说明哪些条件可使症情加重或减轻 ，以及相关伴随症状 。现病史：详述此次疾病发生的时间 、季节 、地点、原因 、演变经过 ，主症的性质 、程度及有关兼证，诊治过程和效果反应 。
本案是一起因病历书写不规范、手术延误及疫情因素影响 ，导致三甲医院被患方索赔56万元的医疗纠纷案件。法院最终判决医院承担25%的赔偿责任 ，赔偿患方31万余元，二审维持原判 。案件经过：患者就诊情况：68岁的吴先生因交通事故导致闭合性颅脑损伤特重型等多种严重伤情 ，于中午11点多至市医院就诊 。
法院判决医院赔偿56万 ，是因为经鉴定医院存在多项过失行为，在患者死亡后果中属主要因素 ，一审法院酌情认定医院承担65%的赔偿责任 ，最终判决赔偿患方各项经济损失共计56万余元，二审法院驳回上诉维持原判。
酌定市医院承担80%的赔偿责任，判决赔偿各项损失共计49万余元 。二审法院：驳回上诉 ，维持原判 。法律要点分析病历管理制度：病历管理制度旨在准确反映医疗活动全过程 ，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益 ，保障医疗质量和医疗安全。
医院被判全责的主要原因是未按规定封存病历资料导致鉴定不能 ，且未积极履行尸检告知义务，法院推定其存在过错并承担全部赔偿责任 。病历资料缺失导致鉴定不能 ，医院被推定存在过错病历封存规定未落实：根据规定 ，医疗机构对于录入完毕的电子病历，应当打印后与纸质病历一同封存 。
甲医院：在患者诊疗过程中存在未提供院前急救记录的缺陷 ，且送患者至路程较远的医院抢救不符合危重病人就近抢救原则 ，但上述缺陷与患者死亡无直接因果关系，原因力大小为轻微因素 ，故需承担一定责任。
医者杨泽辉在援疆工作中因公殉职 ，其生命永远定格在了43岁 。援疆工作背景：2021年5月10日，杨泽辉作为第六批“辽宁省医疗人才组团式援疆 ”医疗队党支部副书记，出任新疆塔城地区人民医院呼吸科主任 。最后一天的工作：2021年12月18日 ，杨泽辉在塔城地区人民医院援疆工作的第223天 ，也是他43岁生命的最后一天。
情感失落与无奈 你走进了我的生活，却又深深地伤害着我 ，却不懂我的心。你的离开 ，如同锋利的刀，在我心上刻下了无法愈合的伤痕 。 我想我终究还是不能陪你走过这风雨如晦的旅途 。我的脚步 ，终究无法追上你离去的背影。 雨可以停了又下 ，人走了就请不要再回来 。
外婆走了之后不知所向，无法追踪 ，但我看到同样一辆空车停在门口 ，这样的车也许就像公交一样有无数路次，他们看上去都差不多 ，却拥有生命 ，在静等下一个乘车的人…… 相对于每个乘车的人，这辆车都是单程车，只要谁一坐上 ，就再也不能回来了 ，别人只能看到一个远去的背影 。
〖壹〗、中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘十年，近一周加重 ，伴胸闷 、痰多 、心悸和面目浮肿。病史 十年前因感冒引发气喘 ，冬季症状易加重，经当地卫生院治疗后有所缓解 。 2年前被诊断为肺气肿 ，病情反复 ，尤其在感冒后症状加剧 。
〖贰〗、患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘10年，近1周加重。现病史 10年前因感冒引发气喘 、胸闷 ，使用止咳化痰药治疗后症状有所缓解 。 每年冬季易出现胸闷 、气短、痰多 、咳嗽等症状 。 2年前胸部CT检查显示肺气肿。
〖叁〗 、病历证明范文篇一：病历本丢失证明 邓浩 ，男，学号XXX ，为我院XXX级在校本科生 。其病历本丢失（该同学享受公费医疗） ，情况属实 。请校医院予以补办为盼。特此证明。
〖肆〗、未就诊及治疗 。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查 、治疗拟收住院 。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒 、发热 ，无头痛、头晕 ，无咳嗽 、咳痰，无胸闷 、胸痛及气促 。无腹胀、腹痛 。大、小便正常 ，无血尿 、血便。食欲 、睡眠尚正常 。双下肢无浮肿 。
〖伍〗、住院病历范文 住院病例 姓名：xxx 职业：工人 性别：女 住址：xx市xx路xx号 年龄：44岁 入院日期：1994年3月1日10时 民族：汉 记录日期：1994年3月1日10时 籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠 主诉：劳累后心悸 、气促10年 ，加重2年，发热伴下肢水肿3天。
〖壹〗 、案件核心争议点原告胡某某作为主治医师 ，被市卫健委认定存在“未按规定填写病历资料 ”的违规行为 ，具体表现为在患者范某某的首次病程记录、腰椎穿刺记录等病历资料中未及时签名 。
〖贰〗 、患方主张：市医院在不具备抢救能力及风险评估的情况下进行溶栓治疗；未如实告知治疗风险及其他方案；未进行溶栓用药审核，违反药品使用说明；未规范临床监护；出现牙龈出血等禁忌症时未及时停药和急救；事发后篡改病历 。
〖叁〗 、行政诉讼经典案例分析：患者投诉医院伪造病历 ，卫健委行政处罚争议案案件核心事实事件起因 2018年7月6日 ，原告高某利入住x县第三人民医院待产，7月9日出院。2019年1月23日 ，原告投诉医院存在伪造病历、虚假收费 、隐匿电子病历等行为 ，要求卫健委查处 。
〖肆〗 、例如，2025年6月，绵阳市某县某口腔诊所部分患者口腔种植病历档案缺少治疗记录及医师签名 ，被该县卫生健康局给予警告、并处1万元罚款的行政处罚；湖南新化县人民医院因未按规定填写 、保管病历 ，被警告 、罚款2万元，当事医生杨某亦因未按规定填写病历资料 ，被警告、罚款1万元 。
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